Questionnaire

Questionnaire adultes

HISTORIQUE MÉDICAL ET DENTAIRE

Chère Patiente, Cher Patient,

La Dentisterie est, aujourd’hui, devenue une science complexe faisant partie intégrante de la Médecine.
Afin de vous soigner avec la plus grande sécurité et de vous assurer les meilleurs traitements dentaires, un historique détaillé de votre état de santé général et dentaire est, désormais, de la plus grande importance. Pour cela, nous avons besoin, de votre part, d'un certain nombre d'informations essentielles concernant votre santé, vos traitements médicamenteux éventuels ainsi que l'état de vos dents.

C'est pourquoi, nous vous remercions de répondre avec soin aux questions suivantes. Quelques minutes seulement devraient vous suffire et cela nous apportera une aide précieuse. Chacune des réponses peut avoir un rapport direct ou indirect avec vos traitements dentaires. En effet, les études les plus avancées ont montré que les dents peuvent avoir une implication sur des pathologies se développant à distance dans tout le corps.

Bien entendu, les informations que vous nous donnerez resteront strictement confidentielles et ne pourront être divulguées auprès de qui que ce soit, sans une autorisation écrite de votre part.
Par ailleurs, nous passerons ensuite, en revue ensemble, cet historique et nous en discuterons en détails.
Si vous le souhaitez, n'hésitez pas à vous adresser à mon Assistante, ou à moimême pour vous aider à le remplir.

DR DUHAMEL et son Equipe.

 
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Champ requis


Date de naissance :
Nom :
Prénom :
N° de Sécurité Sociale :
Profession :
Adresse :
N° de téléphone (fixe/portable/bureau) :
Adressé et /ou recommandé par :
Adresse E-mail :

HISTORIQUE MEDICAL

Nom de votre Médecin traitant :
A quand remonte votre dernier examen médical :
Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement : (Les réponses seront complétées lors de l'entretien avec le Dentiste).
























Autres maladies :
Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d’une intervention ou d’un accident?
Avez-vous subi un traitement par radiations ?
Prenez-vous des médicaments en ce moment ?
Si oui, lesquels :





Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?
Si oui, lesquels :







Si autres, lesquels :
Etes-vous fumeur ?
Si oui, nombre de cigarettes /jour :
Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ?
Si oui, de combien de mois :
Prenez-vous actuellement la pilule ?
Prenez-vous un traitement contre l’ostéoporose ou une autre maladie osseuse ?
Si oui, quel type de médicaments prenez-vous ?

Si vous pensez avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions, merci de le préciser ici :

HISTORIQUE DENTAIRE

A quand remonte votre dernier examen dentaire ?
Quel est le motif de votre consultation ?
Lors de vos précédentes visites chez le dentiste, avez-vous rencontré des difficultés particulières ?
Si oui, lesquelles ?
GENCIVES
Avez-vous remarqué que vos dents se sont écartées depuis quelque temps ?
Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ?
Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives ?
Si oui, par :

DENTS
Avez-vous des dents extraites ?
Si oui, pour quelles raisons :


Les dents extraites ont-elles été remplacées ?
Si oui, par :

Si non, pour quelle raison ?
Comment vous sentez-vous avec vos prothèses actuelles ?
Concernant l’utilisation des métaux dans votre bouche, avez-vous des préférences particulières ?
Si oui, lesquelles:
Avez-vous des dents sensibles :



MÂCHOIRES
Serrez-vous ou grincez-vous des dents ?
Avez-vous remarqué des craquements, des claquements ou une douleur à l’ouverture de la mâchoire ?
Avez-vous des difficultés à avaler, à mâcher ou ne mâchez-vous fréquemment que d’un seul côté ?
HYGIÈNE DENTAIRE
Utilisez-vous une brosse à dent

Quand vous brossez-vous les dents

A quel rythme changez-vous de brosse à dents ?
Utilisez-vous le fil de soie dentaire ou les brossettes inter-dentaires ?
HABITUDES
Avez-vous eu par le passé ou avez-vous maintenant l’une des habitudes suivantes :




Avez-vous l’impression d’avoir une mauvaise haleine ou un mauvais goût dans la bouche ?
DENTISTERIE ESTHÉTIQUE
Dans un large sourire, vos dents sont-elles toutes de la même couleur ?
Aimeriez-vous avoir des dents plus blanches ?
Etes-vous satisfait(e) de l’apparence de vos dents et de vos gencives ?
Mettez-vous la main devant la bouche lorsque vous riez ou souriez ?
Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu’aimeriez-vous changer ?
DIVERS
Avez-vous porté un appareil ou des bagues pour redresser vos dents ?
Quelle est votre préoccupation principale concernant vos dents ?
Idéalement, qu’aimeriez-vous modifier dans votre bouche ?
Etes-vous anxieux à l’idée de réaliser des soins dentaires ?


Autres remarques utiles :
Recopiez le code suivant (*) : B952T



 

Merci de votre collaboration.

J’atteste l’exactitude de ce document et n’avoir rien omis. Je signalerai, immédiatement, toute modification concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales.



Champ requis

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Les praticiens

Drs DUHAMEL Sandrine et Jérémy

Drs DUHAMEL Sandrine et Jérémy
Chirurgiens-dentistes



Dr Sandrine DUHAMEL

Dr Sandrine DUHAMEL
Docteur en chirurgie dentaire.


Diplômée de la faculté d'Odontologie de Lille
CES d'Orthodontie
Maîtrise de Sciences biologiques et médicales

Dr Jérémy DUHAMEL

Dr Jérémy DUHAMEL
Docteur en Chirurgie dentaire


Diplômé de la faculté d'Odontologie de Lille
Diplôme universitaire clinique d’implantologie (Lille)
Maîtrise en Sciences biologiques et médicales
Ancien Assistant hospitalo-universitaire à Lille

Mots Clés

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